【注】 受験番号欄は記入しないでください。
推 薦 書
（ 工 学 部 志 願 者 用
）
＊ 推薦書は，学級担任又はこれに相当する者が記載してください。 ＊ 必ず厳封してください。
１．学業成績について記入してください。
（１－１） 成績順位
事 項 １ 年 ２ 年 ３ 年
学 年 で 人中 番 人中 番 人中 番 ク ラ ス で 人中 番 人中 番 人中 番
（１－２） 上記の成績順位の判定基準について，選択してください。
□ 評定平均 □ 実力試験 □ その他（具体的に記入してください。）
（１－３） 特記する事項があれば，記入してください。
２．人物評価について記入してください。
（２－１） 人物評価（該当する欄に○印を記入してください） 評 価
項 目 強 い やや強い 普 通 項 目 評 価 強 い やや強い 普 通 深 く 考 え る 力 協 調 性 ・ 柔 軟 性
多面的に考える力 努 力 ・ 忍 耐 力
説 得 力 ・ 指 導 力 倫 理 観 ・ 道 徳 心
（２－２） 特記する事項があれば，記入してください。 記 載
責 任 者
氏 名 担 当 教 科 目 志願者との関係 志 願 者
フリガナ 生 年 月 日
氏 名 平成 年 月 日生
環境土木･建築学科を志望する場合は, 希望する履修プログラム名を一つ○で囲んでください｡ 環境土木工学プログラム ・ 建築学プログラ
ム
志望学部・学科 受 験 番 号
工学部・ 学科
平成 年 月 日
名古屋大学総長 松 尾 清 一 殿 本書のとおり責任をもって推薦します。
学 校 所 在 地 学 校 名
学 校 長 氏 名
□
印 ３．特別活動における状況について記入してください。
（３－１） 特別活動の状況
生 徒 会 役 割 名
課 外 ク ラ ブ ボ ラ ン テ ィ ア クラブ名 役 割 名 部 員 数 所属年数 種 類 役 割 名 活動年数
（３－２） 上記の特別活動について，特記する事項があれば，記入してください。
（３－３） 他の特別活動について，特記する事項があれば，記入してください。
４．上記以外に，志願者を強く推薦する理由があれば，箇条書きでお書きください。
